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Policyholder Information
All fields required unless stated as optional.
Información del titular de la póliza
Todos los campos son obligatorios a menos que se indiquen como opcionales.
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Primer nombre
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Apellido
Primary Phone Number
Número de teléfono primario
Email Address
(optional)
Dirección de correo electrónico
(opcional)
Email is only used to provide receipt of claim notification.
El correo electrónico solo se usa para proporcionar el recibo de la notificación de reclamo.
Policy Type
Tipo de póliza
Policy Number
Número de póliza
Format: 000005555
Was the driver the policyholder?
¿El conductor era el titular de la póliza?
Yes
Si
No
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South Dakota
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Other
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Código postal
Your Information (Claim Contact Person)
Su información (persona de contacto de la reclamación)
I am the policyholder
soy el tomador de la póliza
I am an agent
soy un agente
I am not insured by Direct Auto
No estoy asegurado por Direct Auto
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Número de teléfono primario
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Dirección de correo electrónico
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